ik ben professional
Terug
Overlay
Sluiten
menu
Aanmelden
ik ben professional
Aanmelden
Persoonlijke gegevens
Hulpvraag
Overzicht
Ik vul dit in voor
mezelf
iemand anders
Mijn gegevens
Cliëntgegevens
Verplichte velden zijn gemarkeerd met een
Voornaam
Achternaam
Woonplaats
Geboortedatum
E-mail adres
Telefoonnummer
Burgelijke staat
Alleenstaand
Samenwonend
Ongehuwd
Gehuwd
Weet ik niet
Ik heb/zorg voor één of meerdere minderjarige kinderen
Nee
Ja
Zijn er minderjarige kinderen in het gezin?
Nee
Ja
De cliënt is op de hoogte van en akkoord met deze aanvraag
Nee
Ja
Uw gegevens
Uw voornaam
Uw achternaam
Naam organisatie
Uw e-mail adres
Uw telefoonnummer
Hulpvraag
Ik wil graag ondersteuning op de volgende gebieden
Wonen en huisvesting
Financiën en administratie
Sociale contacten en gezin
Emoties, gevoelens en diagnose
Verslaving
Zelfzorg / huishouden
Gesprekken met instanties en afspraken nakomen
Daginvulling
Anders namelijk:
Voor welke leefgebieden is ondersteuning gewenst?
Wonen en huisvesting
Financiën en administratie
Sociale contacten en gezin
Emoties, gevoelens en diagnose
Verslaving
Zelfzorg / huishouden
Gesprekken met instanties en afspraken nakomen
Daginvulling
Anders namelijk:
In de regio
Tilburg
Den Bosch
Ik heb nu hulp nodig omdat:
Ik heb een bewindvoerder of budgetbeheerder?
Nee
Ja
Ik heb de volgende indicatie
Geen
WLZ
WMO
Welke indicatie heeft de betrokkene
Geen
WLZ
WMO
Ik zou graag wonen bij Linc naar Zorg
Nee
Ja
Ik voel me onveilig of loop gevaar
Nee
Ja
Dit wil ik nog vertellen over mijn situatie:
Als ik hulp nodig heb kan ik nu terecht bij:
Eventuele aanvulling:
Is er diagnostiek bekend?
Korte omschrijving van waarom de hulp nu nodig is:
Is er sprake van bewindvoering of een budgetbeheer?
Nee
Ja
Is er sprake van een onveilige situatie?
Nee
Ja
De vraag betreft wonen bij Linc naar Zorg
Nee
Ja
Welke hulpverlening is betrokken (geweest)?
Gegevens aanvrager
Naam
Woonplaats
Geboortedatum
E-mail adres
Telefoonnummer
Minderjarigen in het gezin?
Bewindvoerder of Budgetbeheerder?
Welke indicatie heb je?
Hulpvraag
Ik wil ondersteuning bij
Vraag betreft wonen bij Linc
Voel je je onveilig of loop je gevaar?
Korte omschrijving hulpvraag
Wil je nog meer kwijt?
Als ik hulp nodig heb kan nu ik terecht bij:
Hoe ben je bij ons terecht gekomen?
Kennis
De gemeente
Het zorgkantoor
MEE
Internet
Anders namelijk:
Akkoord verklaring
Ik ga akkoord met de
privacyvoorwaarden
De cliënt en ik gaan akkoord met de privacyvoorwaarden
De cliënt en ik gaan akkoord met de privacyvoorwaarden
Typ bovenstaande code over.
Stap terug
Naar Hulpvraag
Naar Overzicht
Verzenden
Wonen
Begeleiding
Onze verhalen
Kwaliteit
Wat doen wij?
Wie zijn wij?
Contact
Werken bij
Aanmelden
